包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)生自主聯(lián)系實(shí)習(xí)單位申請(qǐng)表
學(xué) 生 基 本 情 況 |
姓名 |
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學(xué)號(hào) |
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專業(yè) |
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聯(lián)系電話 |
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家庭住址 |
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預(yù)申請(qǐng)實(shí)習(xí)單位基本情況 |
單位名稱 |
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醫(yī)院聯(lián)系電話 |
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聯(lián)系人 |
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單位地址 |
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醫(yī)院等級(jí) |
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實(shí)習(xí)單位意見： 實(shí)習(xí)單位蓋章 年 月 日 |
家長意見 |
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家長聯(lián)系電話 |
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班主任意見 |
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班主任聯(lián)系電話 |
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二級(jí)學(xué)院 意 見 |
簽名（蓋章） |
臨床醫(yī)學(xué)部 |
簽名（蓋章） |
教務(wù)處意見 |
蓋章 |
說明：（此表需一式三份上報(bào)）
1.自主聯(lián)系實(shí)習(xí)的學(xué)生，必須認(rèn)真填寫本表，簽字、蓋章后有效。
2.辦理完以上手續(xù)后方可前往實(shí)習(xí)基地實(shí)習(xí)。
3.學(xué)生在實(shí)習(xí)期間應(yīng)經(jīng)常與家長和輔導(dǎo)員保持聯(lián)系，及時(shí)匯報(bào)學(xué)習(xí)情況。在實(shí)習(xí)期間學(xué)生的安全一律由學(xué)生本人和家長負(fù)責(zé)。
4.自主聯(lián)系實(shí)習(xí)醫(yī)院的學(xué)生需提交接收醫(yī)院的接收函，同時(shí)提供該醫(yī)院對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生實(shí)習(xí)過程管理和考核以及安全監(jiān)控保證書。
5.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（精神、兒科）學(xué)生需學(xué)院和臨床醫(yī)學(xué)部簽字蓋章。
